MUDr. Jitka Šalomounová
privátní oční ambulance MUDr. Helmanové
Poliklinika, Vltavínská 1289
674 01 Třebíč
(za hlavním vchodem vlevo)
čtvrtek: 7 - 12 hodin
tel. +420 568 808 142
OCTr. s.r.o - oční centrum Třebíč MUDr. Helmanová J. , Lékařský dům, Vltavínská, 674 01 Třebíč
Záznam o písemném souhlasu pacienta nebo jeho zákonného zástupce s poskytnutím zdravotního výkonu dle vyhl. č. 385/2006 Sb. Ve znění vyhl. č. 64/2007 Sb
Identifikační údaje :
Identifikační číslo pacienta /R.č/: …………………..
Jméno a příjmení pacienta: ………………………………….
Jméno, příjmení , datum narození a bydliště zákonného zástupce …………………………….
Zdravotnické zařízení /název/: OCTr. s.r.o - oční centrum Třebíč MUDr. Helmanová J.
Sídlo: Vltavínská 1289, 674 01 Třebíč
IČO: 02227509
Tel: 568 808 142
Jméno, příjmení, titul zdravotnického pracovníka, poskytující údaje a poučení:
Informace podané pacientovi nebo jeho zákonnému zástupci :
A. Údaje o účelu, povaze, předpokládaném prospěchu, následcích a možných rizicích
zdravotního výkonu:
Plastická úprava víček je kosmetickým zákrokem, prováděným v lokální infiltrační anestezii
0,5% Markainem v kombinaci s l% Mesocainem. Tato anestezie je bolestivá, ale
vlastní zákrok potom již nebolí Při této operaci odstraníme nadbytečnou
kůži víček a tukové váčky. Kůži pak sešijeme pokračovacím atraumatickým stehem.. Výsledkem po zhojení je mladistvější vzhled .
Rizikem zákroku je možná alergická reakce na anestetikum, možné krvácení a i přes jeho stavění riziko pooperačních hematomů /modřin/ a otoku víček., které do 14 dnů odezní.
Definitivní efekt je však až tak do 3 měsíců. Efekt je závislý také na konfiguraci
víček. Zákrok není schopen změnit uložení nadočnicových oblouků.
Výhledově je nutno počítat s tím, že kůže víček bude stárnutím i nadále
ochabovat. Před zákrokem je pacientovi podložena mezi zákrok. stůl. a kůži zad antistatická
gumová destička , nutná pro uzemění kauteru.
B. Poučení o tom, zda plánovaný zdravotní výkon má nějakou alternativu a pacient má
možnost si zvolit jednu z alternativ, pokud zvláštní právní předpisy toto právo nevylučují.
Tento zákrok nepodstoupit.
C. Údaje o možném omezení v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti po
provedení příslušného zdravotního výkonu, lze-li takové omezení přepokládat. V případě
možné nebo očekávané změny zdravotního stavu též údaje o změnách zdravotní
způsobilosti:
zajistit si odvoz. Po zákroku budou zalepená obě víčka, nedá se řídit motorové vozidlo
ani odcestovat veřejným dopravním prostředkem. V den zákroku je potřeba dodržovat
klidový režim, ledovat přes obvaz víčka. Druhý den si vzít dovolenou a neplánovat
si fyzicky náročnou práci. Nepobývat na slunci a neopalovat se. Nelíčit se,
neumývat , mazat mastí, kterou obdržíte na předpis . Nosit tmavé brýle.
D. Údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních , která jsou vhodná , o provedení
kontrolních zdravotních výkonů:
Před zákrokem neužívat léky podporující krvácivost /jako Anopyrin./
Při léčbě Warfarinem je nutno tento po dohodě s internistou na
nezbytně dlouhou dobu
vysadit tak, aby hladina INR byla mezi l,5-1.9 event. jej nahradit Fraxiparinem
Po zákroku je možno tyto léky začít opět užívat.
Ostatní viz bod C. Netahat za konce stehu /při koutcích/.
Za týden se dostavit k vytažení stehů. Po odstranění stehů se ještě týden nelíčit,
neslunit se. Kolem zákroku si neplánovat společenské akce – jako plesy, dovolenou,
lázně…
Vyjádření pacienta nebo zákonného zástupce:
Já níže podepsaný /á/ pacient prohlašuji a potvrzuji
Já, níže podepsaný zákonný zástupce pacienta dále prohlašuji a potvrzuji, že příslušné
udaje :
-a/ byly v přiměřeném rozsahu a formě poskytnuty též pacientovi
b/ nebyly a nemohly být pacientovi poskytnuty z důvodu jeho zdravotního stavu.
Případná další vyjádření či prohlášení pacienta event. zákonného zástupce:
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
Datum:
……………………………………….. …………………………………..
Podpis pacienta nebo zákonného zástupce podpis zdravotnického pracovníka,
poskytujícího údaje a poučení